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Cirugías
 
Cuando operarse de la Epilepsia
 
¿Cómo decidirse a operarse?
La cirugía de la epilepsia nunca es urgente. 
Para decidirse son necesarios tres aspectos:


Información: La información debe de provenir del médico. El candidato a la intervención debe de saber cuáles son las posibilidades de éxito de la operación, cuales son los riesgos a los que va a someterse y con qué frecuencia ocurren.
 
Análisis riesgo-beneficio. Tras lograr una buena información hay que sopesar los potenciales riesgos de la cirugía frente a los riesgos derivados de tener crisis no controladas posiblemente durante el resto de la vida. Indudablemente dependiendo de la intensidad de las crisis en el caso concreto, los riesgos son mayores o menores. Hay que sopesar las posibilidades de éxito de la cirugía y las posibilidades de éxito de una nueva medicación en el control de las crisis.

Apoyo de los seres queridos. La decisión de operarse en el cerebro es difícil y valorar los pros y contras de la misma precisa de un incondicional apoyo y calor de los familiares más cercanos y amigos. En el caso de los niños es necesario que sus padres expliquen por qué se hace la intervención, dentro de los límites que la edad e inteligencia permitan. Con frecuencia se precisa apoyo psicológico en la toma de decisión tanto para los adultos como para los niños. 

¿Quiénes son candidatos a cirugía?

Una persona con epilepsia es candidata a cirugía:

1.Si las crisis no se controlan con la medicación antiepiléptica. Habitualmente, la persona que es candidata a cirugía sufre frecuentes crisis sin haber respondido a por lo menos dos o tres medicaciones antiepilépticas.

2. Si las crisis tiene un impacto importante en la vida del afectado. En general, la calidad de vida de la persona que tiene epilepsia no controlada está muy relacionada con la frecuencia de crisis, sin embargo esto no siempre es así. Por ello, es importante valorar las dificultades que suponen las crisis en la vida diaria de la persona en concreto, por ejemplo, para encontrar trabajo o mantenerlo, para conseguir o mantener relaciones personales o para conservar una vida familiar adecuada.

3. Si no hay enfermedades severas que impidan la operación. La cirugía de la epilepsia no está indicada en aquellos niños con enfermedades metabólicas-degenerativas cerebrales, en adultos o niños con problemas psiquiátricos severos o en enfermedades generales importantes (fallo del hígado o del riñón severo, por ejemplo). El retraso mental no es una contraindicación para la cirugía.

No hay una edad determinada en la que la cirugía y se puede realizar desde el primer año de vida hasta la cuarta edad, dependiendo del tipo y severidad de las crisis.

 

¿Qué tipos de epilepsia son operables?

De una forma práctica y de cara a la posibilidad de cirugía se clasifican los diferentes tipos de epilepsia en los que tienen una alta probabilidad de éxito quirúrgico y los que tienen unas probabilidades de éxito moderadas o bajas, (un registro prolongado video-EEG) en aquellas personas con una alta posibilidad de éxito, lo que evita años de tratamiento infructuoso.

La rapidez en la valoración quirúrgica es especialmente importante en los niños, ya que hay evidencia de que cuanto mayor es la duración de la epilepsia previa al tratamiento quirúrgico, menor es la posibilidad de éxito, tal vez debido a que las crisis repetidas durante años pueden "irritar" otras áreas

Los tipos de epilepsias con alto éxito quirúrgico son los siguientes:

1. La epilepsia del lóbulo temporal asociada a esclerosis del hipocampo. En esta epilepsia las crisis parciales complejas son casi siempre resistentes al tratamiento. La extirpación de una parte del lóbulo temporal y de la cicatriz en el hipocampo (llamada esclerosis del hipocampo) tiene un riesgo reducido y una alta posibilidad de éxito (lobectomía temporal).

2. La epilepsia focal de cualquier otra localización (en el lóbulo frontal, occipital o parietal) asociada a una lesión cerebral (tumores benignos, malformaciones localizadas, etc.).

3. Los niños con encefalitis de Rasmussen. Esta rara enfermedad, típica de la infancia, consiste en una encefalitis crónica caracterizada por crisis focales que provocan movimientos en un brazo o pierna y que ocurren de forma casi continua, parálisis progresiva de un lado del cuerpo y problemas de comportamiento y en la capacidad de aprender. Los niños que sufren esta encefalitis pueden beneficiarse de una desconexión del hemisferio cerebral enfermo (hemisferectomía funcional). Por desgracia, previo a la cirugía el niño debe de estar ya paralizado de un brazo y pierna debido a que este tipo de cirugía en sí misma provoca este déficit. 
En otras personas afectadas por otros tipos de epilepsias la cirugía es también una opción pero tiene resultados más discretos. En estas personas, al contrario que en el grupo anterior, es conveniente agotar el arsenal de medicaciones antiepilépticas, antes de recurrir a la cirugía. Ejemplos de estas epilepsias son:

1. Epilepsias focales con crisis del lóbulo frontal, parietal u occipital en donde no se encuentra lesión asociada en la Resonancia Magnética (de alta resolución).

2. Los niños o adultos con síndrome de Lennox-Gastaut: Las crisis de este síndrome son muy severas y provocan con frecuencia caídas y accidentes que impiden la función normal de la persona. En estos casos puede estar indicada la sección del cuerpo calloso, una intervención dirigida a controlar las caídas frecuentes y por tanto a mejorar su calidad de vida.

3. El síndrome de Landau-Kleffner, que aparece en niños que presentan crisis epilépticas y dificultades progresivas en la capacidad de hablar y entender. En estos niños la transacción subpial de ciertas áreas del lóbulo temporal suele ser beneficiosa tanto en el control de las crisis como en la evolución del lenguaje.

4. Crisis epilépticas en relación hemimegalencefalia (malformación cerebral caracterizada por el agrandamiento desde el nacimiento de la mitad del cerebro). La mayor parte de los niños con hemimegalencefalia sufren crisis epilépticas continuas desde el nacimiento y su desarrollo psicomotor permanece estacionado. La cirugía de este problema (hemisferectomía), aunque indudablemente tiene un riesgo elevado (habitualmente se indica en lactantes o niños pequeños), puede llevar el control total de las crisis y el comienzo del desarrollo psicomotor.

5. Crisis epilépticas en relación con esclerosis tuberosa: en niños seleccionados la resección focal de las lesiones (túberes) de la corteza del cerebro puede llevar a un mejor control de las crisis.

6. Crisis epilépticas en relación al síndrome de Sturge-Weber: Indicada en aquellos niños con crisis no controladas y hemiparesia. Habitualmente precisan una hemisferectomía.


Tipos de cirugía en epilepsia

El tipo de intervención quirúrgica depende de donde se localice el foco. Las técnicas que se utilizan más frecuentemente son:
la lobectomía temporal 
la resección cortical del foco en otras localizaciones 
la hemisferectomía 
la sección del cuerpo calloso
transacción subpial múltiple

 
La cirugía realizada con más frecuencia es la lobectomía temporal dirigida a los niños y adultos con crisis parciales complejas temporales. La mayoría de estas personas tienen esclerosis del hipocampo, tumores benignos o malformaciones cerebrales pequeñas. La lobectomía temporal estándar consiste en la extirpación de 3,5 cm del lóbulo temporal y del hipocampo. La lobectomía temporal tiene unos resultados excelentes: aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan remisión total y prolongada (superior a dos años) tras la cirugía. Las complicaciones peri operatorias son las de toda intervención neuroquirúrgica no urgente y, por lo tanto, mínimas.
Los pacientes con crisis extra temporales (del lóbulo frontal, parietal u occipital) requieren una resección del foco epileptógeno o de la lesión asociada al mismo. La localización del foco extra temporal es por lo general más difícil que en el lóbulo temporal y, además, el foco epiléptico suele estar cera de áreas cerebrales funcionalmente importantes (que intervienen en el movimiento del brazo o de la pierna, o en la capacidad de hablar o entender). La cirugía extra temporal logra la remisión total de las crisis en aproximadamente un 40% de los casos, aunque estos resultados varían dependiendo de que haya o no una lesión cerebral. Los pacientes con lesión (tumor, malformación localizada, cicatriz) tienen mejores resultados y en un 70% alcanzan el control de las crisis. Las secuelas de las resecciones extra temporales dependen de la localización del foco y su cercanía a las áreas funcionales.

La hemisferectomía es una intervención muy "agresiva" pero que, en pacientes escogidos con epilepsias muy resistentes, tiene unos resultados excelentes: aproximadamente el 70% quedan sin crisis tras la cirugía. La hemisferectomía está indicada en aquellos niños con crisis focales o multifocales (con varios focos) que provengan de solo un hemisferio cerebral y que tengan una hemiplejía (parálisis) del brazo y la pierna del lado contrario al foco. Por lo general, la hemisferectomía se reserva para niños con el síndrome de Rasmussen o para aquellos pacientes con lesiones importantes en un hemisferio por un trauma, una malformación o parálisis cerebral infantil.

La sección de cuerpo calloso consiste en la división de los dos hemisferios con el objetivo de evitar o reducir que las crisis se extiendan de un hemisferio cerebral al otro. La callosotomía es una técnica dirigida a conseguir una mejoría pero raramente es curativa ya que sólo alrededor del 10% de los pacientes logran la desaparición total de las crisis. Esta operación va dirigida a evitar las caídas relacionadas con las crisis. Habitualmente se indica en niños con crisis tónicas (con rigidez brusca) o atónicas (con pérdida del tono muscular y caída al suelo) o en aquellos con convulsiones frecuentes (por lo general niños con el síndrome de Lennox-Gastaut). Tras la callosotomía una mayoría de los pacientes consigue una disminución o desaparición de las caídas pero siguen presentando crisis.

La Transacción Subpial Múltiple consiste en pequeñas incisiones en la superficie del cerebro que impiden la propagación de las crisis. Esta técnica se utiliza en muy pocas situaciones como por ejemplo en el síndrome de Landau-Kleffner. También puede ser útil en aquellos pacientes en los que el foco epiléptico está situado en zonas inoperables (por ejemplo, el área del lenguaje o del movimiento del brazo).


¿Tiene secuelas la cirugía?

Hoy día la cirugía de la epilepsia es muy segura y es raro que pueda causar trastornos transitorios o permanentes (secuelas). Hay dos tipos de complicaciones:

1. Las que pueden ocurrir durante la operación que están relacionadas con problemas con la anestesia, sangrados excesivos durante la cirugía o infecciones tras la misma. Estos problemas ocurren pocas veces y en general no dejan secuelas permanentes. 

2. Las que vienen de la propia extirpación del tejido cerebral. Por ejemplo, en los pacientes con crisis del lóbulo temporal la secuela permanente más frecuente es la pérdida de visión en un cuadrante del campo visual. Este déficit es poco importante ya que pasa inadvertido. 

Otras complicaciones pueden ser pérdida de memoria o de la capacidad de decir correctamente los nombres de las cosas, que, aunque raras, son más frecuentes en los intervenidos en el lóbulo temporal izquierdo (en las personas diestras, el lenguaje está en el lado izquierdo del cerebro). Dichas complicaciones suelen ser transitorias. Es excepcional ver complicaciones graves como la parálisis. No se han visto disminuciones significativas de inteligencia tras la cirugía.

 
 

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